A Consulta de Anestesia significa, para nós Anestesistas, o primeiro contacto do profissional de saúde com o doente.
Todas as actividades Anestésicas se traduzem num período muito problemático para o doente; assim este primeiro encontro revela-se de uma importância primordial para ambos, doente e Anestesiologista.

Da parte do doente a importância advém do facto de poder estabelecer o primeiro contacto com uma situação que o preocupa, a “Anestesia”.
Após a observação clínica o doente tem a possibilidade de colocar as suas questões, quiçá as mais pertinentes, de modo a que os seus receios sejam minimizados.

Do lado do profissional de saúde a importância advêm do facto do conhecimento do doente como um todo, um aspecto global que habitualmente se não reflecte noutras especialidades, dicotomizadas na sua especialização.
Na Consulta de Anestesia o Anestesiologista começa por efectuar uma história clínica completa e direccionada a aspectos mais importantes, relacionados com a sua actividade, tendo uma especial atenção aos problemas do foro cardio-respiratório, renal, hepático, cerebral e hematológico.

Após o interrogatório e depois de conhecer as patologias mais importantes de que o doente é portador, o Médico Anestesista efectua o exame objectivo e de seguida a observação dos exames auxiliares de diagnóstico nomeadamente (análises, exame radiográficos, ECG, eco cardiograma, etc.).

Todos os dados são transcritos para uma “Ficha de Anestesia” que faz parte integrante do processo clínico do doente. Nesta ficha ficarão registados todos os dados da consulta e do acto operatório.

No exame clínico têm especial importância:

1. O diálogo que se estabelece com o doente, e do qual se pode inferir da existência ou não de patologias ou desvios do foro psiquiátrico ou neurológico
    
2. Observação da boca e orofaringe do pescoço, traqueia e glândula tiróide, para observação de alterações à mobilização, desvios da traqueia, aumento de volume da glândula tiróide para despiste de dificuldades de intubação oro-traqueal.
    
3. A auscultação cardíaca para verificação de alterações do ritmo cardíaco, sopros e respectiva localização, frémitos etc… o que nos orienta para a existência ou não de patologia cardíaca.
    
4. A auscultação Pulmonar para diagnóstico de patologias do foro Pulmonar, observando a existência de roncos, sibilos, fervores crepitantes ou sub-crepitantes, zonas não ventiladas, etc.
    
5. A observação da coluna vertebral para verificar curvaturas anormais, nomeadamente cifoses, escolioses, hiperlordose, pontos dolorosos, etc.
    
6. Observação dos membros superiores para alterações articulares que prejudiquem a mobilização, a verificação da força muscular e observação da rede venosa superficial para o cateterismo venoso.
    
7. Se necessário, a palpação abdominal para confirmação de hepatomegália ou de esplenomegália.
    
8. A observação dos membros inferiores para identificação de alterações á mobilização, força muscular, sensibilidade cutânea, presença de edemas e observação da rede venosa e para despiste e profilaxia de problemas trombóticos.
    

Depois da observação clínica, são explicados aos doentes os aspectos mais importantes relacionados com a técnica anestésica, anestesia geral ou anestesia regional (Epidural e outras).

Após a observação, o doente é classificado em risco anestésico numa classificação Internacional do estado físico (Physical Status), antigo ASA, (American Socity of Anesthesia), numerada de 1 a 6 em fase crescente de risco.

Classificação do Estado Físico do Doente

De seguida no processo clínico, é transcrita a informação pelo Anestesiologista e informado o Serviço Cirúrgico do respectivo Risco Anestésico. 

Das propostas anestésicas efectuadas ao doente destacamos:

A - Sedação
B - Anestesia Geral
C - Anestesia Regional

A – Em relação à Sedação, sendo uma técnica em que a depressão dos níveis de consciência induzida pelos fármacos, pode ter várias fases, é sobretudo utilizada nos processos de Procriação Medicamente Assistida.

B – A Anestesia Geral é uma técnica Anestésica em que a depressão do nível de consciência é profundo não podendo o doente ser despertado pelos estímulos externos e sendo concomitante e habitualmente acompanhada pelo uso de fármacos para controlar a dor e pelo uso de fármacos relaxantes musculares, necessitando habitualmente de ventilação controlada.

Sendo este artigo preferencialmente dirigido às grávidas diremos que na Maternidade Dr. Alfredo da Costa o uso da Anestesia Geral está reduzido em número, uma vez que as técnicas de Anestesia Regional já há muito se impuseram e são também da preferência das Grávidas.

A técnica de Anestesia Geral está praticamente reservada para os casos de emergência obstétrica por ser uma técnica de aplicação rápida, para os casos em que a Anestesia Regional está contra-indicada e ainda para  os casos  em que a grávida se nega a ser submetida a uma técnica  de anestesia regional.

Reportando-nos à técnica cirúrgica mais utilizada em obstetrícia, a cesariana, diremos que nos casos em que é utilizada a Anestesia Geral esta se processa do seguinte modo:

Para as cesarianas não emergentes há dois casos a considerar:

1. Ou as grávidas já foram observadas previamente na consulta de anestesia e por conseguinte têm preenchido o processo médico de Anestesia Pré – Operatório.
2. Ou são do Serviço de Urgência e não têm preenchido o respectivo processo anestésico.

No primeiro caso o Anestesista após observação dos dados relativos à grávida inicia imediatamente a Anestesia.

No segundo caso deverá ser feito um interrogatório prévio, que será sumário, de modo a que o anestesista se situe dentro do perfil patológico da grávida, só iniciando a Anestesia depois.

No caso de cesarianas emergentes (procidência do cordão, descolamento da placenta, etc…).
O perigo de vida para a mãe e para o filho obriga-nos a não protelar mais o início da cirurgia iniciando-se imediatamente o processo anestésico, naturalmente com mais riscos que são decorrentes do desconhecimento do perfil patológico da grávida pelo anestesista.

A técnica Anestésica em si é compartimentada em várias fases, a saber:

a) Em primeiro lugar obtenção da história clínica
b) Comprovação da fiabilidade de equipamentos e sistema  ventilatórios, laringoscopio, tubos endotraqueais, aspirador , monitores de funções vitais, etc.
c) A monitorização instrumental da doente (ECG, oximetria periférica, T.A. não invasiva)
d) Preparação e confirmação dos fármacos a ser utilizados
e) Cateterismo de veia periférica e início de fluidoterapia
f) Algaliação e verificação da quantidade de urina no saco colector para controlo da diurese intra-operatória.

Após estes passos que são sempre importantes como rotinas, dá-se inicio ao processo anestésico com as seguintes medidas:

1. Posicionamento da grávida e oxigenação prévia
2. Inicio de administração do hipnótico em dose correcta
3. Administração de relaxante muscular de acção rápida
4. Intubação oro-traqueal com tubo adequado
5. Ventilação manual e auscultação pulmonar
6. Após confirmação de ventilação pulmonar inicia-se a ventilação controlada e o acto cirúrgico
7. Administração de relaxante muscular de acção intermédia
8. Após a extracção fetal administra-se os restantes fármacos
   1. analgésicos
   2. fármacos útero-constritores
   3. antibióticos se necessários
   4. outros fármacos

Durante o acto cirúrgico o anestesista controla parâmetros ventilatórios, monitorizações, estado clínico do doente, fluidoterapia, perdas hemáticas e faz confirmações analíticas se necessário: glicemia capilar, ionograma, gasimetria arterial, etc., efectuando o preenchimento em ficha clínica anestésica, de todos os acontecimentos intra-operatórios importantes.

Terminado o processo cirúrgico iniciam-se as manobras adequadas ao despertar do doente:

1. Retiram-se os gases anestésicos, mantendo a oxigenação
2.  Antagonizam-se os fármacos
   1. Do relaxamento muscular
   2. Dos narcóticos (se necessário)

1. Instituem-se terapêuticas para o pós-operatório:

a) Analgésicos
b) Antibióticos, se necessário

Outras medicações que serão diferentes conforme as patologias de cada doente

1. Após a recuperação da ventilação expontanea e estando o doente estabilizado é transferido para a Unidade de Cuidados Pós- Anestesicos, onde permanecerá o tempo necessário, sendo posteriormente transferido para a Unidade de Cuidados Intermédios.

Não havendo recuperação de ventilação espontânea, por causas múltiplas, o doente é transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos onde permanecerá com ventilação controlada/assistida, durante o tempo que se julgue necessário.

A Anestesia Geral é uma técnica fiável. Administrada correctamente não provoca qualquer tipo de danos.
Em obstetrícia é adequada tanto para a mãe como para o feto, não estando a vitalidade fetal comprometida com os fármacos correctamente administrados à mãe.
É muitas vezes a única técnica possível em casos em que a vida da mãe está em risco, obrigando naturalmente a uma maior vigilância tanto da grávida como dos equipamentos utilizados.
O controlo da dor nos casos de anestesia geral é efectuado por fármacos de administração endovenosa, habitualmente do grupo dos narcóticos.
No pós-operatório a puérpera poderá referir algum incómodo na orofaringe sobretudo nos casos em que a intubação orotraqueal foi mais difícil, incómodo este passageiro em poucas horas.
Dependendo da maior ou menor quantidade de narcóticos a doente poderá estar mais ou menos sedada, apesar de acordada e poderá manifestar alguns dos seus efeitos acessórios, que poderão traduzir-se em náuseas ou vómitos, devendo ser medicada com fármacos adequados para o efeito.

Anestesia / Analgesia Epidural

Os termos Analgesia e Anestesia Epidural devem ser distinguidos para serem compreendidos; ambas as técnicas se iniciam do mesmo modo, sendo o processo de identificação do espaço epidural e a colocação do cateter, em tudo idêntico. O que difere são os fármacos tanto na concentração como no volume, sendo que na analgesia (alívio da dor) as concentrações são menores, por não se pretender um nível cirúrgico de actuação (anestesia).

A) Anestesia Epidural

A Anestesia Epidural é uma técnica de anestesia regional.
Consiste na introdução de um anestésico local e de um opioide junto das raízes nervosas do espaço epidural, após identificação do mesmo.
O espaço epidural é um espaço virtual cujo conteúdo são as raízes nervosas que emergem da medula espinal, os vasos sanguíneos, tecidos adiposos, etc., é limitado interiormente pelo duramater que é a membrana mais exterior das meninges e exteriormente pela face interna do ligamento amarelo.
Para a realização desta técnica anestésica o médico anestesista deve obrigatoriamente cumprir determinadas regras:

1. 1. Ter já ou obter no momento uma história clínica do doente, visto haver contra-indicações médicas à realização da técnica epidural
   2. Monitorizar o doente do mesmo modo que se faz para a anestesia geral e registar os parâmetros obtidos
   3. Verificar os equipamentos de igual modo que foram verificados para a anestesia geral
   4. Cateterizar veias periféricas, fazer fluidoterapia prévia
   5. Preparar os fármacos a serem utilizados para a execução da técnica anestésica e para possíveis complicações
   6. Desinfectar-se como se se tratasse de um acto cirúrgico
   7. Posicionar o doente em posição de sentado ou em decúbito lateral e desinfectar a zona lombo-sagrada
   8. Ter mesa protegida com pano esterilizado onde serão colocados os equipamentos e fármacos esterilizados
   9. Verificar a funcionalidade dos equipamentos (seringa, agulhas) material epidural e fármacos
   10.  Após estes preliminares isola-se o campo de actuação com panos esterilizados e inicia-se a técnica anestésica regional

1. Em primeiro lugar faz-se a anestesia local do trajecto
2. De seguida introduz-se a agulha de epidural, que é uma agulha apropriada para a técnica
3. Identifica-se o espaço com soro fisiológico com uma técnica de perda de resistência
4. Após identificação do espaço epidural introduz-se através da agulha num tubo fino (cateter de epidural) que ficará posicionado num sítio correcto retirando-se em seguida a agulha de epidural
5. Após a retirada da agulha posiciona-se o cateter de modo a que as possibilidades de deslocamento sejam nulas e faz-se  um penso
6. Os fármacos necessários à anestesia ou á analgesia são injectados através deste cateter e consistem numa dose apropriada de anestésico local e de opioide.

A grávida ficará com bloqueio anestésico apropriado para a cirurgia num período de cerca de 10 minutos.
Nas grávidas que se submeteram previamente a uma analgesia epidural na sala de partos, e que depois se entende necessária a realização de uma cesariana, no bloco operatório, estando já a técnica efectuada, ao anestesista compete efectuar todas as técnicas anteriormente delineadas excepto a da repetição de técnica para introdução de cateter.

Nas cesarianas sob anestesia epidural esta é uma técnica adequada ao acto cirúrgico cada vez mais do agrado e escolha, tanto do especialista de anestesia, do cirurgião como da própria doente. Permite o contacto imediato da relação mãe / filho no bloco operatório, no acto do nascimento.

Analgesia Epidural

A analgesia epidural para o trabalho de parto, como o próprio nome indica, traduz-se no alívio de dor durante o trabalho de parto e no parto.
A dor do trabalho de parto é muito variável de grávida para grávida e tem inclusive diferenças conforme a evolução do trabalho de parto.

Na fase inicial do trabalho de parto a grávida pode referir dor na zona abdominal média, supra-púbica, zona lombar, etc.
À medida que o trabalho de parto evolui e a dor se intensifica pode disseminar-se até à zona umbilical, lombar baixa e sagrada.

Após a dilatação completa do colo uterino e o início da fase expulsiva a dor dissemina-se para a zona do períneo.
A analgesia epidural é a única técnica analgésica capaz de abolir totalmente a dor do trabalho de parto e do parto.
É uma técnica que serve tanto para o trabalho de parto como para efectuar qualquer processo cirúrgico relacionado com o parto que entretanto se julgue necessário efectuar.

A diferença em relação à anestesia epidural consiste sobretudo nas concentrações do anestésico local e dos narcóticos utilizados que na analgesia são naturalmente menores. A sua efectivação e a administração de fármacos é feita por médico anestesiologista treinado em anestesiologia obstétrica e pode ser feita em bolus (injecção directa no cateter) ou em perfusão contínua (bomba perfusora) que administra lenta e continuamente a mistura dos fármacos.
Esta técnica de analgesia permite à mãe movimentar-se (ao contrário da anestesia epidural) ter a percepção das contracções (sem sentir dor) e colaborar com a equipa obstétrica no momento da expulsão do feto.
É praticamente em tudo semelhante a um parto normal sem dor.

Tanto para a anestesia epidural como para a analgesia existem contra-indicações médicas que devem ser obrigatoriamente respeitadas.

Dentro das contra-indicações referiremos algumas, as mais frequentes:

1. Infecções sistémicas
2. Infecções cutâneas no local onde se efectua a técnica epidural
3. Alterações no sistema de coagulação que podem ser por doença ou devido a medicações.